Stress påvirkning under FN-tjeneste

I efteråret 1994 udsendte Psykologisk afdeling (PSA) ved Forsvarets Center for Lederskab undersøgelsesrapporten Danske FN-soldater - Oplevelser og stress-
reaktioner. Her er en stor del af soldaterne fra DANBAT 3 blevet fulgt i et halvt år efter deres hjemkomst. Rapporten er frit tilgængelig og udsendt bredt i forsvaret, og den vil derfor ikke blive refereret i detaljer her. Her vil det blive forsøgt at sætte undersøgelsen i et lidt større perspektiv.

 

Foto: www.forsvaret.dk

Hvad vidste vi i forvejen?

Der findes mange undersøgelser af soldaters reaktioner, undersøgelser, som vi gennem årene har draget nytte af i undervisningssammenhæng, men de fleste af dem drejer sig om kampstressreaktioner, som vil være sjældne i fredsbevarende FN-tjeneste, og de stammer fra andre kulturer og andre tider. Vietnamkrigen sluttede for 20 år siden, amerikanske og israelske forhold er meget forskellige fra danske, Falklandskrigen og Golfkrigen var igen noget helt andet, og det er i det hele taget svært at finde noget, der uden videre kan sammenlignes med vores aktuelle situation. Nærmest kommer den store norske UNIFIL-undersøgelse, der gennemføres i disse år, hvoraf første del er publiceret. Undersøgelserne af forekomsten af kampstressreaktioner efter egentlige krigshandlinger viser, at disse er ganske hyppige. Betegnelsen kampstressreaktion har været anerkendt i mange år, mens PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) er af nyere dato. PTSD er en betegnelse på længerevarende stressreaktioner efter traumer (krig, ophold i KZ-lejre, naturkatastrofer osv.), der anvendes i det amerikanske diagnosesystem DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) fra 1980. Inden da var det knap nok officielt anerkendt, at soldater kunne have stressreaktioner af mere kronisk karakter. I DSM-III deles reaktionerne op i tre kategorier: a) Genoplevelser, fx. i form af uvelkomne drømme, billeder, tanker eller mareridt; b) Undgåelse (fx. følelsesforfladigelse, undgåelse af tanker, følelser eller situationer, der kan erindre om traumet); c) Forøget “arousalniveau” - hyperaktivitet, irritabilitet - (fx. søvnbesvær, koncentrationsbesvær, aggressivitet, forøget overraskelsesrefleks). Desuden indgår i diagnosen, at symptomerne skal have en vis varighed. Vores undersøgelse har lagt sig tæt op af PTSD-diagnoselisten; desuden har vi taget en del fysiske (psykosomatiske) reaktioner med. Scurfield (1993) finder i en undersøgelse, foretaget ca. 17 år efter Saigons fald, at 15,2 % af de 3,14 mio. amerikanske soldater, der gjorde tjeneste i Vietnam mellem 1964 og 1975, lider af PTSD, mens yderligere 11,2 % har mere begrænsede reaktioner. Israelske undersøgelser af veteraner viser også ganske store tal. Utilpassede veteraner kan være asociale og voldelige, eller de kan være passive og uproduktive. Alkoholisme, andre misbrugsproblemer og kriminalitet er overrepræsenteret i gruppen. Det er et socialt og menneskehgt problem af dimensioner. I de senere år er der kommet en række undersøgelser af civile forekomster af PTSD efter ulykker og katastrofer, røverier og gidseltagningsepisoder. De viser et tilsvarende billede. Ikke blot deltagelse i krigshandlinger, men mange former for tab og overgreb, fysiske som psykiske, kan give anledning til PTSD. Efter branden på “Scandinavian Star” blev der sat gang i opbygningen af et psykologisk kriseberedskab i amtsligt regi i Danmark. Postvæsnet og DSB har egne psykologordninger, og Falck har indbygget en ordning med psykologbistand i sine abonnementer. De fleste banker og nogle butikskæder har kontrakt med en psykologgruppe, der sættes ind ved røverier. Erfaringerne er generelt, at en psykologindsats hurtigt efter den traumatiserende begivenhed og med nogen opfølgning i perioden efter modvirker forekomsten af PTSD, mens behandhng af en PTSD, der først påbegyndes nogen tid efter traumatiseringen, har langt ringere udsigter. Den norske UNIFIL-undersøgelse går ikke i detaljer med PTSD, men går bredere til værks og interesserer sig bl.a. for social tilpasning, ulykkeshyppighed og selvmordshyppighed hos tidligere FN-soldater. Endvidere har den interesseret sig for reaktionernes sammenhæng med soldaternes personlighedskarakteristika og kan dermed give anledning til overvejelser vedrørende selektion.

Vore egne soldater

PSA vidste - blandt andet fra rådgivningsvirksomheden - at der forekom stressreaktioner hos nogle af vore soldater i DANBAT. Der forekommer i missionsområdet jævnligt hændelser, hvor soldaterne oplever sig truet, måske i livsfare, der forekommer provokationer og ydmygelser, og der sker ulykker. Derimod vidste vi næsten intet om omfang og hyppighed af stressreaktioner. Derfor var det oplagt at lave vores egen undersøgelse. Vi kunne arbejde med en bataljon, som vi i forvejen ud fra tidligere undersøgelser kendte temmelig meget til, og hvor vi også havde et ganske godt kendskab til de forhold, den havde opereret under. Og vi kunne, hvad der er essentielt i denne undersøgelse.følge personellet i en passende lang periode efter hjemkomsten og dermed undgå at overvurdere de spontane reaktioner ved hjemkomsten.

Hvad ved vi nu?

Undersøgelsen viser, at der er stressreaktioner hos en betragtelig del af mandskabet, ikke blot lige efter hjemkomsten, men også et halvt år efter. I hvert fald 30 % er noget belastede, så nu behøver vi ikke at diskutere det mere - tro er erstattet med viden. Der mangler ganske vist, som forskningsmetodologisk kyndige vil kunne påpege, en kontrolgruppe, en sammenhgnelig gruppe, som kan vise noget om, hvor mange der går rundt med stressreaktioner uden at have været i FN-tjeneste, men ud fra hvad vi ved om sårbarhed i normalbefolkningen, er det ikke troligt, at gruppen af yngre mænd, som har aftjent væmepHgt, er blandt de mest belastede.
7 % er særligt belastede, idet de viser en varig, stærk kombination af høje reaktioner. Det er denne gruppe, der må påkalde sig den største opmærksomhed.

Sammenhæng og ophobning

Undersøgelsen har endvidere tre interessante sæt resultater, som er meget klare i forhold til, hvad andre undersøgelser har kunnet vise. Det ene er, at der er sammenhæng mellem oplevelsestyper og reaktionstyper. Det er ikke sådan, at alle former for belastning under udsendelsen giver det samme diffuse sæt af reaktioner efter hjemkomsten; der er meningsfulde sanmienhænge mellem bestemte oplevelser og bestemte reaktioner. Det andet er, at der er en ophobning s effekt: Jo flere oplevelser, des højere grad af belastende symptomer. Dette resultat er vigtigt, fordi det peger på, at der bør gå grundige overvejelser forud for alle beslutninger om gengangertjeneste og genudsendelse. Disse overvejelser bør også omfatte traumer forud for tjenesten, for de tæller naturligvis med. Det tredje vigtige resultat er, at der er påvist en klar sammenhæng mellem oplevelse af angst og efterfølgende forekomst af reaktioner: Hvis der opleves angst i forbindelse med en hændelse, øges sandsynligheden for reaktioner voldsomt.

Ledelse og uddannelse

Man kan naturligvis ikke tilrettelægge fredsbevarende for ikke at tale om fredsskabende tjeneste således, at angst undgås, men man kan gøre en del for at reducere forekomsten og konsekvenserne. Den primære modgift er god uddannelse og god ledelse', jo flere adækvate handlemuligheder soldaten oplever at have, og jo bedre opbakning fra ledelse og kammerater, des mindre sandsynlighed er der for angst. Andre forhold af betydning for angstens forekomst er soldatens psykiske styrke og robusthed samt hans hjemlige forhold; her er det selektionen, man kan arbejde på at forbedre. Vi ved fra en anden af vore undersøgelser, at 30 - 40 % af mandskabet i DANBAT III fandt, at deres FN-uddannelse inden udsendelsen ikke var helt tilstrækkelig. Det, der findes mangelfuldt, er imidlertid ikke den militærfaghge uddannelse, som er dén, der kommer på prøve i de potentielt angstprovokerende situationer. To af kompagnierne vurderer ledelsen markant lavere end de øvrige, men vi kan ikke påvise direkte sammenhænge med forekomsten af efterreaktioner. Der er for mange andre faktorer, der spiller ind. Indirekte kan man imidlertid godt sandsynliggøre ledelsens betydning. Det viser sig især i resultaterne vedrørende kontaktforhold og angst: Hvis kontakten i gruppen har været god, og man har kunnet tale med hinanden om ubehagehge oplevelser, er der langt færre efterreaktioner, og det gælder i endnu højere grad, når man har oplevet angst. Det bekræfter klassisk militærpsykologisk viden om gruppens betydning, og få vil vel bestride, at gruppesammenhold er en faktor, som ledelse har indflydelse på. Bortset fra de nævnte undtagelser - hvor der tales om inkompetence hos ledelsen og om at blive behandlet som rekrutter - vurderer de fleste ledelsen positivt, og, hvad der ikke er uden interesse, officererne har mange lovord om deres mandskab. Generelt synes “ledelse på dansk” at fungere fint i disse sammenhænge. Der er mange andre kontante resultater i undersøgelsen. Blandt andet dokumenterer den meget overbevisende betydningen af ro på hjemmefronten og stabilitet i et evt. parforhold. Problemer her øger kraftigt risikoen for efterreaktioner.

Hvad har vi lært?

Da vi i 1992 gjorde os til talsmænd for, at der skulle etableres forskellige støtteforanstaltninger, herunder særlig uddannelse, kontaktarrangementer for pårørende og rådgivnings- og behandlingsmuligheder, var det med baggrund i udenlandske erfaringer, især amerikanske. Amerikanerne har lært deres lektie i Vietnamkrigen og havde apparatet klar til Golfkrigen. For os at se bekræfter undersøgelsen, at linien er rigtig. Herudover giver vores undersøgelse sammen med andre erfaringer anledning til at interessere sig for udvælgelsen. Det er ganske vist et gammelt dogme i militærpsykologien, at man ikke kan udvælge sig bort fra psykiske skader (se fx. Ledelse og uddannelse s. 60 f). På s. 64 i Ledelse og uddannelse kan man læse, at ‘'Soldatens reaktioner anses først for sygelige, når der indtræder en sådan forandring af adfærden, at han ikke kan løse sin opgave på kamppladsen''. Krigserfaringerne siger, at ‘'Hyppigheden af psykiske skader synes ... at være stærkere forbundet med gruppens karakteristika end med individets karakter'' (Ledelse og uddannelse s. 63). Men her tænkes på kampstressreaktioner, og der er ikke taget højde for efterreaktioner. Man kan næppe udvælge sig til personer, der er resistente mod kampstress, men det udelukker ikke, at man kan finde personer, der er mere resistente mod efterreaktioner end andre. Man kan i et samfund, der er engageret i den totale eksistenskrig, være tilbøjelig til at definere sig til begreber om sundhed og sygdom, der afviger væsentligt fra, hvad et civilt samfund vil lade sig nøje med i fredstid, og der kan i et krigsførende samfund være politiske, militærfaglige og virksomhedskulturelle interesser, der tenderer mod at negligere risikoen for efterreaktioner. Ørner beretter, at han mødte store vanskeligheder i bl.a. det engelske forsvarsministerium, da han ønskede at undersøge veteraner fra Falklandskrigen, og Scurfield skriver, at en grund til, at forsvarsministerier kan have svært ved at acceptere, at krigstjeneste kan påvirke soldaterne i årevis, kan være, at hvis dette bliver betonet, kan det føre til mindre engagement og villighed blandt unge mennesker til at gøre tjeneste, når deres land har brug for det. Mens senfølger af fx. KZ-lejr-ophold er tidligt og grundigt undersøgt, findes undersøgelser af efterreaktioner hos kampsoldater først i større mængde fra de senere år.
Hvad der får os til at overveje en fornyet interesse for udvælgelsesproblematikken, er først og fremmest to forhold. Det ene er, at undersøgelser af PTSD, civile og militære og vore egne medregnet, entydigt peger på ophobningseffekten:
Risikoen for PTSD øges, jo flere traumatiserende episoder man udsættes for, og traumer inden den militære tjeneste tæller med her. Der er derfor god grund til at interessere sig for soldaters tidligere livserfaringer, inden man sender dem ud i belastende tjeneste. Det andet forhold er, at nordmændene i UNIFIL-undersøgelsen finder klare sammenhænge mellem på den ene side indadvendt personlighed (målt med enkle psykologiske instrumenter) og belastende opvækstforhold og på den anden side efterfølgende problemer. Spørger man, om vi kan mindske forekomsten af efterreaktioner ved en forbedret udvælgelse, er svaret: Efter al sandsynhghed: Ja! Spørger man, om vi skal anvende denne fremgangsmåde, bevæger vi os ind på pohtiske og værdimæssige områder. Sammenhængene er ikke særHgt komplicerede. Grundlæggende handler det vel om at indse, at når vi senderud på en mission, som folketinget har valgt, at vi skal deltage i, har vi mulighed for at tage nogle andre hensyn, end når nationen står med ryggen op ad muren i en eksistenskamp.
I den sidste situation må man håndtere efterreaktioner, når og hvis der bliver mulighed for det; i den første situation kan man undgå mange af dem ved en fornuftig udvælgelse. De økonomiske omkostninger herved er ikke afskrækkende; omkostningerne ved at lade være - sociale, politiske, imagemæssige - kan være alvorlige. Risikoen kan være, at vi ikke kan få soldater nok, men det er et politisk problem og ikke et problem, vi andre skal løse ved fortielser.

Er de syge?

I den periode, hvor vi har fået soldater hjem fra Jugoslavien, har der været en del underlige diskussioner om, hvorvidt de bliver “syge” af at være udsendt. Vi vil ikke her komme ind på de mere filosofiske diskussioner om, hvad der er “sygt”, og hvad der er “sundt”. Vi kan blot konstatere, at vi ser en hel del belastningsre-
aktioner, og at en del af disse har en vis varighed og lever op til definitionen af PTSD. I øvrigt vil vi fastholde, at belastningsreaktioner for det meste er normale reaktioner på en unormal situation - det er kroppens og sjælens måde at forsvare sig på mod ekstraordinære psykiske belastninger, og der er belastninger i FN-
tjenesten, som er ekstraordinære i forhold til, hvad en normal ung dansk mand er vokset op til at kunne forvente. Siden forskningen kom i gang for relativt få år siden, har det i øvrigt vist sig, at PTSD er temmelig udbredt i mange grupper, der har været udsat for belastende oplevelser - man har blot ikke været opmærksom på det tidhgere. Man hjælper jo ikke nogen ved at benægte disse forhold.
PTSD kan behandles (med samtalebehandling), men man må ikke se for optimistisk på behandlingsmulighederne. Forebyggelse er derfor vigtig, og det er en generel erfaring, at hurtig indsats efter den traumatis er ende begivenhed med mulighed for senere opfølgning af begrænset omfang er af væsentlig betydning og i mange tilfælde forhindrer udviklingen af PTSD. Denne indsats behøver ikke at ske ved psykologer eller psykiatere, men kan være i form af en lederindsats eller kammerathjælp. Derfor satser vi på uddannelse af ledere og chefer i “psykisk førstehjælp” - samtidig med, at vi understreger gruppesammenholdets og den militære professionalismes præventive effekt. Det er også i denne sammenhæng vigtigt at understrege reaktionernes normalitet og undgå en sygeliggørelse; den ramte soldat skal have støtte og omsorg, men ikke anbringes i en patientrolle.
Vi kender ikke varigheden af symptomerne hos vores særligt belastede gruppe, da vi ikke følger den ud over det halve år, undersøgelsen omfatter, men i det halve år er der kun et beskedent fald. Udenlandske undersøgelser peger på, at varigheden kan være ret lang, og at den er længere, jo kraftigere påvirkningen har været. Der er derfor grund til fortsat at følge soldaterne med opmærksomhed og have et stående støttetilbud til dem. I vores rådgivning ser vi personer, der først henvender sig år efter hjemsendelsen. Skønt vi ikke ønsker at overdrive problemerne, og skønt vi fastholder, at her er ikke tale om “Vietnamsyndromer” - vore soldater har ikke haft oplevelser, der kan sammenhgnes med egentlige krigserfaringer - må vi pege på, at både forsvaret og samfundet er bedst tjent med, at vi undgår større traumatiserede og svigtede grupper, som er en tung, omend ofte skjult og fornægtet byrde i nogle lande. Allerede inden undersøgelsen var PS A i samarbejde med andre myndigheder i gang med en række foranstaltninger: Vi har anbefalet og støttet briefing før og efter udsendelsen, vi har medvirket ved uddannelse i psykisk støtte på chefansvarskurser, vi har påbegyndt uddannelse af sergentelever i “kammerathjælp”, vi har tilvejebragt skriftligt støttemateriale til soldaterne, og vi har oprettet en åben rådgivning for soldater og pårørende. Dette er sket på baggrund af den udenlandske forskning, vi havde kendskab til i forvejen, men undersøgelsen har bekræftet, at strategien er rigtig.

Afslutning

Det bør nævnes i denne sammenhæng, at vi ikke har talt for døve øren. Indsatsen i Kroatien og Bosnien har på mange måder stillet det danske forsvar over for nye opgaver, og det var også nyt, at der her i særUg grad var behov for psykiske støtteforanstaltninger og for støtte til pårørende. Der har hos de ansvarhge myndigheder været stor villighed til at inddrage vor viden, følge vore forslag og give os de undersøgelsesmuligheder, vi har bedt om. De førnævnte bemærkninger om visse landes holdning til åbenhed omkring problemerne har ikke bæring på danske forhold. Vi kan sikkert blive klogere og lære at gøre tingene bedre, men ind til videre kan det danske forsvar godt være indsatsen bekendt - også på dette område.

Litteratur

Bache, M. & Hommelgaard, B.: Danske FN-soldater - oplevelser og stressreak-
tioner. Forsvarets Center for Lederskab, 1994.

Dyregrov, A.: Katastrofepsykologi. København 1994.

FKOPUB PP. 180-3: Ledelse og uddannelse. Forsvarskommandoen, 1983.

Scurfield, R.M.: Posttraumatic Stress Disorder in Vietnam Veterans. I; J.P.

Wilson & B. Raphael (eds).: Handbook of Traumatic Stress Syndromes. New York, 1993.

UNIFIL-undersøkelsen. Rapport, del I, 25.02.93. Forsvarets Sanitet, Oslo 1993.

Ømer, R.J.: Posttraumatic Stress Syndromes among British Veterans of the

Falklands War I: J.P. Wilson & B. Raphael (op.cit.).

Litteraturliste

Del: