EDB-registrering af wound-treatment-delay i sanitetsaksen. Et pilotforsøg

Introduktion
Mortaliteten hos svære fysiske kampskader knytter sig direkte til forsinkelsen i behandling af disse. Sanly (17) påviste allerede dette i 1. verdenskrig og iagttagelsen bekræftes af Juhl (11) i en nylig afsluttet oversigt over emnet. Denne behandlingsforsinkelse eller wound-treatment-delay (WTD), beskrevet af Juhl (10) med krav, komplikationer og muligheder, består af en række tidsintervaller, der markerer tidsforbruget på skadestedet og i sanitetsaksens behandlingselementer inclusive deres respektive evaku- eringslinier.
Tidsintervallerne kan alle uddrages af feltjoumalens datotidsgrupper, der repræsenterer en fortløbende række af tidspunkter (A) - (F) fra sårskadens opståen over ankomst - og afgang - på de enkelte echeloner - afdelingsforbindeplads (FBP) og hovedforbindeplads (HFP) - i sanitetsaksen til endelig sårrevision indledes ved induktionen på feltlazarettets operationsgang. WTD specificeres således løbende i tidsforbrug pr. trin An- Bn og Bn- Cn o.s.v. til En- Fn og An- Fn pr. n. sanitetsakse, og repræsenterer nøgleoplysninger, der kunne styrke beslutningsgrundlaget for overordnede kommandomyndigheders taktiske anvendelse af evakuerings- og sanitetsenheder i sanitetsaksen, såfremt oplysningerne ville være tilgængelige i operationel form så betids, at de kunne indgå i basis for beslutning. For feltlazarettets vedkommende vil grundlaget for dynamisk triage kunne forbedres, såfremt den interne vurdering og styring af patientflow fra registreringssektionen over chokgruppen eller lazaretdelingen til operationsgangen eller direkte til forbindegruppen kunne styrkes. Dette kan gøres gennem etablering af kontinuerligt indkonunende oplysninger vedrørende udviklingstendenser i sanitetsaksen omfattende patientmængde og skadetyper samt forventet tid til rådighed for chokgruppen til præoperativ vurdering og stabilisering af den centrale hæmodynamik hos kritisk syge patienter. Krigshistoriske erfaringer (11, 20) og laboratoriemæssige forsøg med sårskader og bakteriel kontaminering med og uden antibiotikadække (5,15,19) taler for, at WTD bør holdes under 3 timer og ikke må overskride 6 timer (11,12) før komplikationsraten stiger uacceptabelt meget. Lægges sidstnævnte WTD til grund for seneste tilstræbelsesværdige tidspunkt for operationsstart, vil feltlazarettet hele tiden have et planlægningsgrundlag og kirurgdelings- og chokgruppefører en tidsfrist at arbejde udfra: 6 timer minus tidsforbrug fra skadetidspunkt A til ankomst feltlazaret (FLZ) pkt. D.
 
Dataprogram
Et dataprogram er udviklet til elektronisk behandling*) af WTD på basis af datotidsgrupper (DTG), der indtastes direkte uden bearbejdning som 6-cifrede tal, der repræsenterer dato og klokkesiet i hele minutter i nævnte rækkefølge. Programmet »Sanitetsakse målinger« arbejder med fem tidsintervaller afgrænset af følgende seks tidspunkter:
 
 
Beskrivelse
Programmet leverer gennemsnitstider i fire søjler, og alle søjler præsenteres ens og er indbyrdes sammenlignelige. (Fig. 1). En søjle består af fem intervaltidsgennemsnit, et 6. totalt gennemsnitligt tidsforbrug = WTD, og antal patienter passeret de fem intervaller.
 
 
Yderste højre søjle »SIDEN START« angiver gennemsnitstider for antal patienter, der har påbegyndt operation siden feltlazarettets indsættelse i kampzonen, hvilket tidspunkt er angivet ved DTG’en. Indsæt- telsesvarigheden i hele påbegyndte døgn angives af »ØVELSESDAG« i øverste højre hjøme af skærmbilledet. Arabertallet foran de enkelte inter- valtidsgennemsnit markerer det antal patienter, der for de nærmere angivne tidsperioder er indgået i og har belastet sanitetsaksen. Søjle nr. to fra højre »SIDSTE X« markerer det gennemsnitlige tidsforbrug for de sidste X antal patienter, der har passeret hele eller dele af sanitetsaksen siden den Xte patients operationstidspunkt. Søjle nr. to fra venstre »DENNE PERIODE« angiver for indeværende periodeinterval på Y timer, markeret i skærmbilledets øverste linie, antal patienter pr. trin med respektive gennemsnitstider og det valgte periodeintervals WTD.
 
Yderste venstre søjle »SIDSTE PERIODE« angiver gennemsnitstiden for det forudgående periodeinterval, hvilket altid svarer til valgte indeværende periodeinterval. De to sidste søjler viser den aktuelle udviklingstendens i WTD, mens søjlen »SIDSTE X« i perioder uden nyindlagte opererede patienter tilsikrer brugeren sidste anvendelige deltidsgennem- snit, når patientstrømmen atter sætter ind. Søjlen »SIDSTE X« udtrykker sanitetsaksens og feltlazarettets aktuelle status eller kunnen udtrykt i WTD. Udviklingstendens siden feltlazarettets indsættelse udlæses ved at sammenligne søjle 3 fra venstre med søjle 4 fra venstre. På samme måde kan tidsforsinkelsen i de respektive trin i sanitetsaksen belyses med aktuel status og udviklingstendens. For feltlazarettet har intervallet D-E interesse ved at give tilsvarende oplysninger om chokgruppens forbrug af tid til at klargøre dårlige patienter til operation, mens intervallet E-F belyser forhold vedrørende ventetiden på operationsgangen.
 
Fleksibilitet og stabilitet
Følgende to beslutninger skal tages ved aktivering af programmet:
1) Periodeinterval i hele timer, hvor man typisk kan anvende 4, 6, 12 eller 24 timer og
2) Det konstant sidste antal patienter, hvis tidsforbrug ønskes belyst, eksempelvis 10 eller 100.
 
Programmet åbner mulighed for undervejs at ændre begge valg hver for sig. Skulle elkraften svigte (power-failure), og skærmen blive sort, bevares samtlige registrerede data på flex-disc, og alle indkodede oplysninger reaktiveres uændret, når el-kraft atter leveres, og computeren startes op ved en speciel genstartsprocedure.
 
Maskinel
IBM-kompatibel PC med flex-disc under operativ system MS-DOS.
 
Programmel
GW-BASIC
 
Økonomi
Udvikling og afprøvning af dataprogram:
40+40 timer: 40.000,- kr.
Maskinel : 50.000,-kr.
Samlet udviklingsudgift : 90.000,-kr.
 
Egne resultater
Et pilotforsøg blev iværksat under lazaretinstruktionsøvelsen TRÆN MED MAR 1986, hvor der på øvelsens tredie døgn over 12 timer blev indkodet alle kirurgia-major operationer. Øvelsen germemførtes med et reduceret feltlazaret, hvor alle nøglefunktioner var besat med personel fra q. Feltlazaret og sanitetsbefalingsmænd og sygepasserelever fra Forsvarets Sanitetsskole, der i nævnte regi afviklede afsluttende sanitetsfaglige funktionsuddannelse for sygepassere og sygepasserførere designeret til forsvarets feltlazaretter.
Resultaterne fremgår af figur 2, 3, 4 og 5, der viser udskrift af status ved elektronisk behandlede oplysninger vedrørende operationspatient nr. J., 3, 6 og 11 som eksempelvise modeller for databearbejdningen. Intervallerne A-B, B-C og C-D var givet ved spiloplæg, og DTG’er fremgik af feltjoumalen, hvorfor tallene ikke skal kommenteres. 
 
 
 
 
Intervallet D-E viser på fig. 5, at af 11 opererede patienter var 6 præoperativt vurderet og stabiliseret i chokgruppen, der havde anvendt gennemsnitligt 58 minutter til disse procedurer. Af søjle 3 fremgår dog, at de sidste 2 patienter kun var behandlet i 50 minutter før klarmelding til operation var afgivet. Ventetiden på alle 11 patienter fremgår af intervallet E-F, søjle 4 og udviser 27 minutter, omend de sidste 3 patienter jvf. søjle 3 ventede ialt 51 minutter på operation. Ved at sammenligne med fig. 4, der viser udskrift af status på 6 opererede patienter, taler søjle 1 og 2 for, at en af patienterne nr. 7-10 har krævet akut adgang til operationsgangen, hvilket har sinket kandidaternes klarmelding til operation. Dette havde afsmittende effekt på WTD = interval A-F, der for hele materialet var 4 timer 39 minutter, men på grund af ovennævnte hyperakutte operationsindikation på en operationsgang med kun to lejer aktiverede, blev øget til 5 timer 02 minutter for de sidste 3 opererede patienter (søjle 3). Produktiviteten på operationsgangen under pilotforsøget var på 2 lejer med 3 kirurger og 3 narkosesygeplejersker 11 patienter på 12 timer eller ialt 21 timers operationsvirksomhed, hvilket svarer til 1.75 timers opera- tionsvirksomhed pr. time. Feltlazarettet var oprettet i faste lokaliteter for 95%’s vedkommende. Resten var opstillet i telte eller på køretøjer ved anvendelse af organisatorisk materiel.
 
 
Administrative forudsætninger og begrænsninger
Da programmet forudsætter, at alle foreliggende DTG’er A til F for den enkelte kampskade skal indtastes på en gang for, at antal patienter skal blive registreret, gennemføres denne handling på operationsgangen, når anæstesien (induktionen) er påbegyndt.
 
 
Der skal indtastes mindst to DTG for at få registreret et interval. Gøres dette på en patient, der er indkodet en gang før, medregnes kampskaden som en ny patient eller en ny kirurgisk ydelse, der belaster operations- gangen og derfor kan få indflydelse på en eventuel ventetid. Føres den fysiske kampskade direkte fra pkt. D (modtagelsen på feltlazarettet) til pkt. F (operationsgangen), registreres tidsforbruget på sidste interval E-F, hvilket netop er ventetid og derfor en periodebestemt belastning på operationsgangen. Det skal samtidigt markeres, at patienten antalsmæssigt ikke tælles med hos chokgruppen, og derfor ikke påvirker gruppens akkumulerede præoperative forberedelsestid. Programmet registrerer antal patienter opereret under universel eller regional bedøvelse, hvor anæstesilægelig ressource har medvirket, hvilket herefter beskrives som kirurgia-major operationer.
Reopereres patienter uden forberedelse i chokgruppen, tælles de dog ikke med, idet de i så fald flyttes direkte fra lazaretdelingen til operations- gangen, og derved ikke præsterer et registrerbart interval efter dette programs forudsætninger. Ventetiden E-F påvirkes derfor ikke direkte, men nok indirekte, idet patienter i chokgruppen, der er meldt klar til operation, men endnu ikke er taget på operationsgangen, får forlænget deres ophold dér - eller i lazaretdelingen, hvortil de kan været flyttet i ventetiden ved pladsbehov i chokgruppen.
 
Små kirurgiske indgreb foretaget på forbindegruppen i eller uden lokal bedøvelse betegnes om kirurgia-minor indgreb, uanset om patienten er indlagt i feltlazarettet eller er ambulant patient, og denne patientkategori registreres ikke i EDB-programmet udfra det synspunkt, at de foretagne indgreb ikke belaster operationsgangen omend de lavere sanitetsecheloner. Sårede soldater af denne skadetype må forventes at blive returneret til kamptjeneste snarest via et personelerstatningsdepot. At soldaten ikke kan returneres direkte til sin stamenhed, er reglementarisk bestemt udfra andre hensigtsmæssige kriterier. Forholdet er kommenteret i en tidligere artikel (9), hvortil der henvises. Forbindegruppen vil lejlighedsvis fungere som 2. echelon for andre militære enheder i feltlazarettets umiddelbare nærhed, og disse fysiske kampskader vil følgelig heller ikke blive registreret, men returneret til egen stamenhed med mindre sårskadens alvorlighed kræver indlæggelse i lazarettet til vurdering eller operation.
Kampskader behandlet i forbindegruppen vil dog blive medregnet i programmet, såfremt de opereres i universel eller regional narkose af operationsgangens personel, hvilket kan tænkes i en fase, hvor WTD er øget kritisk, og operationskapaciteten er begrænset af antal operationslejer i operationsgruppen og ikke af relevant personel. Endelig vil feltlazarettet modtage rene medicinske patienter og psykiske kampskader. De førstnævnte, der forventelig udgør 6-8% (6, 14), vil blive indlagt og afhængig af sårskademængde og evakueringsbehov enten færdigbehandlet og udskrevet til et personelerstatningsdepot eller evakueret til fortsat behandling på hospitaler i baglandet. Der er ikke - og vil næppe blive - fastsat grænser for indlæggelsestiden i feltlazarettet, men realistisk vurderet vil behandlinger, der forventes holdt inden for 3-10 dages varighed, kunne gennemføres i lazaretregi. De rene psykiske kampskader, der kan omfatte op til 30% af alle kampskader, men historisk set typisk har varieret mellem få og 12-15% (1,18), vil ikke blive indlagt, men snarest evakueret til særlige gamisonsinfirmerier eUer i hospitaler i baglandet. Forholdet er diskuteret i en tidligere artikel, hvortil der henvises (9).
 
De krigshistoriske erfaringer og skadestatistikker er ikke tilgængelige i en form, der åbner mulighed for at vurdere interne årsager til de registrerede tidsforbrug eller ventetider i feltlazaretter. Teoretisk foreligger der udover den aødvendige tid i chokgruppen til stabilisering af blodtryk, puls og hæmatokrit også mulighed for begrænsninger i antal operations- lejer og personel på operationsgangen, relativ kronisk patient-overloading af feltlazarettet eller manglende dynamik i triagen. Af eksterne årsager kan der tænkes en absolut patient-overloading udløst af vedvarende svære kamphandlinger, manglende eller forsent foretagne operative beslutninger af overordnede kommandomyndigheder vedrørende ændring af evakue- ringslinier eller indsættelse af reservesanitetsenheder til støtte eller afløsning, og endelig uhensigtsmæssige behandlingskoncepter for fysiske og psykiske kampskader. Det uhensigtsmæssige kunne sigte på diskrepanser mellem mål og midler. Komparative sårskadeanalyser forudsætter, at non-fatale sårskader defineres ens fra kampskadestatistik til kampskadestatistik. Vi har valgt følgende retningslinier, afstukket i en lederartikel i Military Medicine APR 1984 (3): Sårskader er fysiske kampskader, og defineres som soldater, der har behov for lægelig behandling i baglandet. Sårede soldater, der behandles i deres enhed og forbliver der, medregnes ikke. Sidstnævnte gruppe, der under 2. verdenskrig udgjorde 17,l%,iKorea 15,8% og i Vietnam 52,0% af alle non-fatale kampskader (3), er defineret ved ikke at have været hospitaliseret, men behandlet ambulant inden for brigadens (enhedens) egen sanitetsramme og returneret til respektive stamenheder. Skulle denne gruppe sårede soldater medregnes i kirurgernes operationsover- levelsesstatistik, ville det svare til kirurgen, der medregner aUe de forventede, men udeblevne patienter i sin statistik, og den kirurgiske indsats ville altid blive overvurderet omend i stærkt varierende grad.
 
Diskussion
På denne baggrund skulle det fremgå, at programmet ikke registrerer morbiditet eller mortalitet, men åbner mulighed for at vurdere sanitetsaksens produktivitet direkte ved antal kirurgia-major operationer pr. tidsenhed og effektiviteten indirekte gennem WTD. På feltiazarettets operationsgang må der altid forventes nogen ventetid imder pågående kamphandlinger, men øges denne, udtrykker det faldende effektivitet i feltlazarettet, men kan dække over faldende produktivitet, svigtende kvalitet i triagefunktionen eller - for små patientmaterialers vedkommende - en statistisk tilfældighed. Det skal understreges, at når antallet af patienter er beskedent, vil enkelte »skæve« patient-data slå kraftigt igennem. Statistisk set står man over for problemet, at en »skævert« på et lille materiale, der svarer til en øgning af variationen i observationerne, medfører øget risiko for en type-l-fejl (21),d.v.s. at »skæverten« ikke hører til populationen og statistisk burde udelades af gennemsnittet. Dermed aftager risikoen for en type-2-fejl, d.v.s. at »skæverten« faktisk tilhører populationen og skal medregnes i snitværdien. En produktivitet på 1,75 timers operationsvirksomhed pr. time svarer til 175% af normen for en længere periode, men 87,5% af maksimum norm over 2-3 døgn (7), hvilket må betegnes som meget tilfredsstillende for enheden på sit 3. øvelsesdøgn.
 
Tiden fra ankomst til feltlazarettet til operation (D-F) i universel eller regional narkose fandtes at være 1 time 26 minutter, og da evakuerings- tiden (A-D) - jvf. drejebogen - var 3 timer 14 minutter, holdt enheden sig rigeligt under den kritiske værdi på 6 timer for WTD, der var 4 timer 39 minutter. Sammenholdes en forberedelsestid på knap 1,5 time med de tilsvarende værdier fra 2. verdenskrig på 3,4 timer (8), Korea 3,2 timer (16) og Vietnam 60 minutter (2) samt dansk lazaretmønstringsøvelse 1985 på 3,0 timer (4,13), må resultatet betegnes som tilfredsstillende. Ventetiden på operationsgangen var 27 minutter, hvilken synes lang i betragtning af den høje produktivitet. Da der ikke foreligger oplysninger vedrørende periodens patient-in put over registreringssektionen, kan triagens kvalitet ikke nøjere vurderes. Da WTD imidlertid som bemærket var rigeligt under 6 timer omend ikke under den tilstræbelsesværdige værdi på 3 timer, er der basis for at skønne triagen som tilstrækkelig god, og sanitetsaksens effektivitet som tilfredsstillende. Skal effektiviteten øges til meget eller særdeles tilfredsstillende, må kravet være en WTD klart imder 3 timer, hvilket forudsætter evakueringstider (A-D) på 2 timer eller mindre. Man skal ikke her tage stilling til, om et sådant krav er rimeligt og opnåeligt hærens aktuelle materiel taget i betragtning, men henvise læseren til en mere omfattende fremstilling af problemet (11).
Programmets muligheder for at markere udviklingstendenser i WTD og evakueringstiden på de lavere trin i sanitetsaksen gav det beskedne materiale intet sikkert grundlag for at bedømme. På samme måde må overordnede kommandomyndigheders mulighed for og interesse i longitu- dinelt og horizontalt at kunne tage »temperaturen på systemet« - taget i bredeste forstand - afvente afprøvning af programmet i rette taktiske ramme. Pilotforsøgets primære formål var kontrol og justering af dataprogrammet i overensstemmelse med anvendte procedurer og erkendte behov. Computerens genstartsprocedure blev herunder testet i forbindelse med et »spillet« strømsvigt og fundet tilfredsstillende enkel og sikker. Man kunne som tilsigtet løbende informere feltlazarettets medarbejdere om chokgruppens tidsforbrug til præoperative forberedelser, ventetid på operationsgang og WTD. Den psykologiske effekt heraf er vanskelig at vurdere direkte, men personellet syntes stimuleret af og lydhørt over for kontant evaluering og afregning på stedet. Et forsøg i fuld skala og i rette taktiske ramme er planlagt og vil blive gennemført efteråret 1986 i forbindelse med mønstring af q. Feltlazaret.
 
 
Referencer
1) Belenky GL, Noy S., Solomon Z., Battle stress: The Israeli experience. Milit. Review 1985. 65,7:29-37.
 
2) Byerly WG, Pendse PD. War surgery in a forward surgical hospital in Vietnam: A continuing report. Milit. Med. 1971. 136: 221-226.
 
3) Bzik KD, Bellamy RF. A note on combat casualty statistics (Editorial). Milit. Med. 1984. 149:229-230.
 
4) Christensen B. Wound treatment delay. Bilag til Mønstringsrapport for n. Feltlazaret. Maj 1985, KJFR, Fredericia 1985.
 
5) Dahlgren B., Almskog B., Berlin R., Nordstrøm G., Rybeck B., Schantz B., Seeman T. Local effects of antibacterial therapy (benzyl-penicillin) on missile wound infection rate and tissue devitalization when debridement is delayed for twelve hours. Acta Chir Scand, Suppl. 508 1982. 271-279.
 
6) Danon YL, Nili E., Dolev E. Primary treatment of battle casualties in the Lebanon war, 1982. Isr.J.Med.Sci 1984. 20: 300-302.
 
7) Feltreglement for feltlazarettet HRN 073-09.
 
8) Forsee JH. Forward surgery of the severely wounded. Am. Surgeon 1951. 27: 508-526.
 
9) Juhl A. Psykiske kampskader og sanitetsaksen. Militært tidsskrift 1986. 115, 2: 45-51.
 
10) Juhl A. Wound-treatment-delay og sanitetsaksen. Militært tidsskrift 1986.115, 6: 213-219.
 
11) Juhl A. Overlevelsesrate og wound-treatment-delay. En komparativ sårskadeanalyse med anvisning af behandlingsmuligheder og diskussion af konsekvenser for den danske sanitetsakse (indsendt som prisopgave (68 sider -1-22 tabeller og figurer) til Det krigsvidenskabelige Selskab nov 1986).
 
12) Klein RS., Berger SA., Yekutiel P. Wound infection during the Yom Kippur war. Ann. Surg. 1975. 182, 1: 15-21.
 
13) Rapport om sanitetsøvelse vest, maj 1985. Vestre landsdelskommando, Århus 1985.
 
14) Rich NM. Vietnam missile wounds evaluated in 750 patients. Milit. Med 1968. 133: 9-22.
 
15) Rubinstein E. Soft tissue infections. Prog. Surg 1978. 16: 25-37.
 
16) Sako Y., Artz CP., Howard JM., Bronwell AW., Inui FK. A survey of evacation, rescuscitation, and mortality in a forward surgical hospital. Surg 1955. 37, 4: 602-611.
 
17) Santy P., Mounlinier, Marquis. Du shock traumatique dans les blessures de guerre. Bull.Med.Soc.Chir (Par) 1918. 44: 205. In: Hardaway RM El: Vietnam wound analysis, j. Trauma 1978. 18, 9: 635-643.
 
18) Small RH. Practical training in the management of psychiatriic combat casualties.
 
18) Small RH. Practical training in the management of psychiatric combat casualties. Milit. Med 1984. 149: 276-279.
 
19) Tikka S. The contamination of missile wounds with special reference to early antimicrobial therapy. Acta Chir.Scand, Suppl. 508 1982. 281-287.
 
20) Wheatley PR. Research on missile wounds. J. Royal Army Med Corps 1967. 113: 18-24.
 
21) Wulff HR. Rationel klinik. 1. udg. 2. opl. Munksgaard, København 1976.
 
 
 
 
 
PDF med originaludgaven af Militært Tidsskrift hvor denne artikel er fra:
PDF icon militaert_tidskrift_116_aargang_mar.pdf
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Litteraturliste

Del: